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Fiche de relevé d'automesure tensionnelle, à remplir et à imprimer

À retenir

Notez ici vos mesures selon la règle des 3 : trois mesures le matin, trois le soir, pendant trois jours, soit 18 mesures¹. La moyenne se calcule toute seule, séparément pour la systolique et la diastolique. Imprimez ensuite la fiche, ou enregistrez-la en PDF, pour la montrer à votre médecin. Rien n'est envoyé : vos chiffres restent sur cet appareil.

Rédigé par Gaëtan Mutin, non professionnel de santé, à partir des sources citées Vérifié le 28 septembre 2026

Relevé d'automesure tensionnelle

Nom Bras utilisé Traitement en cours

Trois mesures le matin, avant le petit-déjeuner et les médicaments ; trois le soir, avant le coucher ; à une ou deux minutes d'intervalle. Valeurs en mmHg, pouls en battements par minute.
Jour	Moment	N°
Jour 1	Matin	1
		2
		3
	Soir	1
		2
		3
Jour 2	Matin	1
		2
		3
	Soir	1
		2
		3
Jour 3	Matin	1
		2
		3
	Soir	1
		2
		3

0 mesure sur 18

Moyenne – mmHg

Moyenne des lignes comportant une systolique et une diastolique valides, arrondie à l'unité ; pouls facultatif. Les bornes de saisie servent à repérer les fautes de frappe, ce ne sont pas des seuils médicaux.

À domicile, le seuil d'hypertension est une moyenne systolique de 135 mmHg ou plus, ou diastolique de 85 mmHg ou plus². Cette moyenne ne pose pas de diagnostic : montrez le relevé complet à votre médecin.

Fiche réalisée avec reperes-tension.fr, d'après la règle des 3 de l'Assurance Maladie. Ne remplace pas un avis médical.

Vos saisies sont conservées dans ce navigateur jusqu'à leur effacement, sans aucun envoi. Elles restent accessibles aux personnes qui utilisent ce navigateur : évitez un appareil partagé. « Tout effacer » les supprime.

Comment remplir la fiche

Suivez la méthode de comment prendre sa tension : assis, au calme, bras posé.
Notez chaque mesure telle quelle, y compris celles qui paraissent bonnes ou mauvaises. Pour lire l'écran, voir comment lire un tensiomètre.
Utilisez toujours le même bras, et indiquez lequel en haut de la fiche¹.
Transmettez toutes les mesures à votre médecin, pas seulement la moyenne¹.

Vous préférez le document officiel ? L'Assurance Maladie propose un guide avec une fiche de relevé à imprimer (PDF). Le calcul de la moyenne est aussi expliqué pas à pas dans faire la moyenne de ses mesures.

Sources

Assurance Maladie — prendre sa tension artérielle à domicile. Consulté le 28 septembre 2026.
Haute Autorité de Santé — fiche mémo, prise en charge de l'hypertension artérielle de l'adulte (2016). Consulté le 28 septembre 2026.